नाम *   सरनेम *  
पुरुष/महिला   मोबाइल नंबर *
जिले का नाम   शहर/गाँव का नाम  
डाक का पता(पिन कोड के साथ)   ई-मेल आई डी
लैंड लाइन नंबर  
सुझाव :--
   
जिस स्तर (राज्य जिले,शहर/विकासखंड या एक उ.मू.की दुकान) से सुझाव संबंधित हो ,चुनें
जिले का नाम  
शहरी/ग्रामीण  
विकासखंड का नाम  
वार्ड का नाम  
उ.मू.की दुकान