नाम *    सरनेम *   
पुरुष/महिला   मोबाइल नंबर *   
जिले का नाम     राशन कार्ड नंबर(यदि हो तो)  
डाक का पता(पिन कोड के साथ)     शहर/गाँव का नाम  
ई-मेल आई डी   लैंड लाइन नंबर
   
 
 
शिकायत
 
जिस स्तर(राज्य,जिले,शहर/विकासखंड या एक उ.मू.की दुकान) से शिकायत संबंधित हो,चुनें|
जिले का नाम  
शहरी/ग्रामीण  
विकासखंड का नाम  
पंचायत का नाम  
उ.मू.की दुकान  
शिकायत किस विभाग से संबंधित है