व्यक्तिगत विवरण दर्ज करें
* नाम - * उपनाम -
लिंग - * पिता/पति का नाम -
राशनकार्ड नं. (यदि हो तो) - आधार नं.(यदि हो तो) -
लैंड लाइन नं. - * मोबाइल न. -
ईमेल आईडी -
* जिला - * शहरी/ग्रामीण -
* नगरी निकाय/विकासखंड का नाम - * वार्ड/पंचायत का नाम -
* डाक का पता -
* पिन कोड -
शिकायत दर्ज करें
* शिकायत किस विभाग से संबंधित है -
* शिकायत का विषय -
शिकायत का संबंध -
* शिकायत का विवरण -
दस्तावेज अपलोड करें (केवल .PDF फाइल ) -
* शिकायत किस माध्यम से प्राप्त हुआ -